1) 건망증이 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
2) 그렇다면 몇 년 전보다 더 악화되었습니까? (예 1점, 아니오 0점)
3) 같은 날에 질문이나 어떤 말 또는 이야기를 반복합니까? (예 2점, 아니오 0점)
4) 약속을 잘 잊어버립니까? (예 1점, 아니오 0점)
5) 물건을 엉뚱한 곳에 놓는 일이 한 달에 한 번 이상 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
6) 그 물건을 찾지 못해 다른 사람이 감추었거나 훔쳤다고 의심하는 경우가 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
7) 요일, 날짜, 월, 연도, 때를 자주 잊거나 날짜를 하루 한 번 이상 확인하는 경우가 있습니까? (예 2점, 아니오 0점)
8) 낯선 장소에서 방향감각을 잃습니까? (예 1점, 아니오 0점)
9) 집에 있지 않거나 여행 중에 당황한 태도를 보입니까? (예 1점, 아니오 0점)
10) 팁을 주거나 잔돈을 계산하는 등 돈을 취급할 때 잘 못하는 경우가 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
11) 청구서를 지불하거나 돈을 결제할 때 잘 못하는 경우가 있습니까? (예 2점, 아니오 0점)
12) 약을 먹어야 할 때를 기억 못하거나 약을 먹었는지 아닌지를 모를 때가 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
13) 운전을 잘 못 하거나 옆에서 보기에 운전이 걱정스러운 경우가 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
14) 스토브, 전화기, 리모컨, 전자레인지 같은 가정용품 사용에 문제가 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
15) 집에서 수리해야 곳을 제대로 수리 못하거나 집안 일을 제대로 하지 못 하는 경우가 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
16) 골프, 댄싱, 운동, 수예 같은 취미활동을 줄이거나 그만두었습니까? (예 1점, 아니오 0점)
17) 자신이 사는 동네와 같은 낯익은 환경에서 길을 잃은 적이 있습니까? (예 2점, 아니오 0점)
18) 방향감각이 저하되고 있습니까? (예 1점, 아니오 0점)
19) 단어를 잘 찾지 못합니까? (예 1점, 아니오 0점)
20) 가족이나 친구의 이름을 혼동하는 경우가 있습니까? (예 2점, 아니오 0점)
21) 낯익은 사람을 잘 알아보지 못합니까? (예 2점, 아니오 0점)
***검사 결과 검사 결과 총점이 15점 이상이면 알츠하이머치매, 5-14점이면 치매전단계를 나타내는 것이고 4점 이하이면 기억력에 별 문제가 없는 것이다.
